Die Schadensmeldung erfolgt durch:

Name:

Strasse:

PLZ / Ort

Vorname:

Schadensart:

Schadensort:

Schadenstag / Uhrzeit

Kennzeichen:

Fahrzeugart

Was ist beschädigt ?

Wie ist der Schaden entstanden, wer hat Ihrer Meinung nach den Unfall verursacht  ?

Wie hoch schätzen Sie den Schaden ?

Versicherung:

Vertragsnummer:

Fahrer des Fahrzeuges:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Sofern Sie nicht der Geschädigte sind, geben Sie bitte die Daten des Geschädigten an:

Name, Vorname:

Anschrift:

Telefon:

Kennzeichen:

Fahrzeugart:

Fahrzeugtyp: